<다함께! 대박> 참가신청서

단체(기관)명
신청 인원	참가자 ( )명, 인솔 및 보호자 ( )명 // 총 인원 ( )명
참가 대상	□ 특수학교·특수학급 □ 지역아동센터 □다문화센터 □북한이탈주민
참가자 설명	(휠체어 사용 여부, 장애 정도, 생활연령 등 참고 정보 기재)
주 소	(우: )
담당자	-이름:	-전화: -이메일:
참가 희망 프로그램	참가 프로그램 ※ 1개만 선택 가능
	1일(수,금) ( )	1박 2일(수,금) ( )
	참여 희망 일자 ※별도 협의 후 확정
	1순위) 2순위) 3순위)	1순위) 2순위) 3순위)
기타 요청 사항
안내 사항	-‘다함께! 대박’의 원활한 진행과 참가자의 안전을 위해 신청기관에서는 충분한 인솔자가 진행 일정에 동행하셔야 합니다. - 프로그램 이외의 활동 등으로 인한 안전사고에 각별히 유의해주시기 바랍니다.
개인정보 수집·이용 동의	대한민국역사박물관은 정보 주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 ｢개인정보보호법｣ 제15조와 제17조에 의거하여, 다음과 같이 개인정보를 요청합니다. 1. 수집목적: ‘다함께! 대박’ 교육 관련 각종 안내 및 연락 2. 수집항목: 기관 담당자 성명, 연락처, 이메일 3. 보유기간: 2019년 12월 31일 4. 교육신청자는 개인정보 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우 교육 신청이 불가합니다. 5. 참여기관으로서 선정된 후에는 여행자보험 가입을 위해 참여자 전원에 대한 개인정보(주민번호, 전화번호 등) 수집을 추가로 진행합니다. 6. 초상권 활용 관련 - 박물관 내부 활용(안내, 홍보, 아카이브 자료수집)과 기록 보존을 위해 프로그램 참여자의 활동 모습을 촬영합니다. 사용처: 대한민국역사박물관 홈페이지, 발간물, 보도자료 등 박물관 교육관련 초상권 사용 동의 철회를 원할 경우 대한민국역사박물관에 관련 사실을 알 림으로써 동의의 효력은 상실됩니다. 단, 철회 이전의 초상권 이용에 대해서 는 효력이 유지됩니다.
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우리 기관은 대한민국역사박물관 ‘다 함께 대박!’ 프로그램에 참여하고자 합니다.

2019년	월     일

신청자 :	(인)

대한민국역사박물관장 귀하